CURSO: ACTUALIZACIÓN EN NUEVAS TECNOLOGÍAS APLICADAS AL ÁREA DE URGENCIAS/UD-04:URGENCIAS PEDIATRICAS/Apdo.02. Revisión de Procedimientos 
 

UD-04. PROCEDIMIENTOS URGENCIAS PEDIATRICAS

Apdo. 02. REVISIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MÁS COMUNES

2.1. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA  (ver presentación)

2.1.1. DEFINICIÓN y EVALUACIÓN INICIAL

 

El TEP es una herramienta útil que, desde hace algunos años se está implantando en algunos Servicios de Urgencias de nuestro país, es una herramienta con el fin de estandarizar la evaluación inicial del niño en el Servicio de Urgencias. Ver pdf

Permite unificar la primera impresión que da un paciente y mejora la atención inicial ya que, desde la entrada del niño en el Servicio de Urgencias, aporta información esencial acerca de su estado funcional y establece prioridades.

Su realización es rápida y permite un  mayor grado de objetividad.

El TEP se realiza rápidamente, únicamente viendo y oyendo a nuestros pacientes, sin utilizar las manos ni instrumentos, y se basa en tres aspectos: la respiración, la circulación y el aspecto general.

La gravedad de un paciente será mayor cuantos más lados del triángulo se vean afectados

Hemos de conocer las peculiaridades propias de la edad del niño tanto fisiológicas como de comportamiento y hemos de aprender a acercarnos a cada paciente de forma acorde con su edad y situación basal.

EVALUACION INICIAL

1. RESPIRACIÓN

Lo que oímos:

  • Ronquido y/o voz ronca: indican obstrucción via aérea alta, hipertrofia amigdalar, caída lengua hacia atrás por inconsciencia, hematoma lingual, traumatismo del cuello (hematomas faríngeos)...
  • Disfonia y/o estridor y/o tos perruna: obstrucción alta (traqueítis, laringitis, aspiración cuerpo extraño...
  • Sibilancias:disminución calibre más allá de bronquios por asma, bronquiolitis, cuerpos extraños...
  • Quejido:al exhalar con la glotis parcialmente cerrada e indica enfermedad alveolar. Típico de los lactantes.

Lo que vemos:

Signos de aumento del trabajo respiratorio para compensar la deficiente ventilación y oxigenación:

  • Exploración en la que al paciente le resulte más comodo:
    • Olfateo: indica obstrucción vía alta
    • Tripode: obstrucción vía aérea baja
  • Balanceo de la cabeza: extiende el cuello al inspirar y lo flexiona al espirar. Tipico del lactante, sugiere hipoxia moderada-leve
  • Taquipnea: sugiere hipoxia e hipercapnia. Tambien el dolor, la fiebre pueden aumentar la frecuencia respiratoria sin que exista dificultad respiratoria
  • Bradipnea: en  un paciente con dificultad respiratoria sugiere agotamiento y posible parada respiratoria
  • Aleteo nasal:hipoxia moderada-leve
  • Tiraje:uso de musculatura accesoria para mejorar entrada y salida de aire. Puede ser intercostal, supraclavicular, sub y supraesternal. Cuantos más niveles estén afectados, mayor es el tiraje y mayor gravedad. Situación de preparo respiratorio.

2. CIRCULACIÓN

La coloración de la piel nos indica si el gasto cardiaco es adecuado o no.

Lo que vemos:

  • Palidez: signo de mala perfusión periférica. No valorable si hay anemia importante.
  • Cianosis: hipotensión importante. No valorable en lactantes sanos en ambiente frio.

3. ASPECTO GENERAL

Es el más importante del TEP, refleja el estado del sistema nervioso central. Debe hacerse nada más el niño entra en el servicio de urgencias y para su valoración se tendrá en consideración la edad del paciente y el estado basal.

Lo que vemos:

  • Tono muscular 
  • Interaccion con el entorno
  • Agitación
  • Mirada
  • Lenguaje o llanto